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診断書・証明書等の申請について

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申請について

受付窓口

診断書・証明書等の申請は、1階総合受付にて行っております。
受付時間は以下の通りとなっております。

  • 月曜日~金曜日:9時00分~17時00分
  • 土曜日:9時00分~12時30分

    申請方法

    • 申請される場合は、1階総合受付にお声掛け下さい。
    • 申請者が確認できるもの(免許証・保険証等)をご提示下さい。
    • 申請される方が、患者様本人でない場合は、委任状が必要となります。
    • 委任状をお持ちでない場合は、申請できませんので予めご了承下さい。
    • ※個人情報保護法により、申請者が患者様本人でない場合は、同居のご家族であっても委任状が必要となります。
    • ※委任状は下記よりダウンロードしてお使いください。

    受取方法

    • 書類をお渡しできるまでに、2週間程度を見込んでおりますが、内容によっては、2週間以上かかる場合もございます。
    • 書類申請書(申請者控え)と申請者の確認ができるもの(免許証・保険証等)をご提示下さい。
    • ※申請者以外の方には、書類をお渡しできません。
    • ※申請者以外の方が、受取に来られる場合は、申請者の委任状と受領者の確認が出来るもの(免許証・保険証等)が必要となります。

文書請求料一覧

診断書料金一覧表

項目 詳細 金額(税込)
病院様式 入院・通院証明書 ¥1,080
当院規格診断書 ¥4,320
英文診断書 ¥7,560
インフルエンザ証明書 ¥1,080
領収証明書(期間1年 入院・外来別 1通につき) ¥1,080
保険会社等 保険会社等規格診断書/入院証明書 ¥5,400
後遺障害診断書(自賠・労災書式含む) ¥10,800
通院証明書(通院日詳細あり) ¥2,160
障害年金関係 身体障害者認定診断書 ¥10,800
身体障害者装具作成に係る医学的判定意見書 ¥5,400
国民、福祉、厚生年金診断書 ¥10,800
健康保険適応関係
(金額は負担割合による)
傷病手当金意見書 ¥100〜¥300
福祉用具貸与(例外給付)の為の診断書 ¥250〜¥750
介護老人保健施設入所用診断書 ¥250〜¥750
特定疾患関係 特定疾患診断書(臨床調査個人票) ¥5,400
特定医療費請求書 ¥1,080
自賠責関係 警察用診断書/自賠責請求用診断書および明細書 ¥5,400
施設入所用(老健以外) 施設入所用診断書(検査料別) ¥3,240
その他 証明書(医師又は病院名の印鑑のみ) ¥540
証明書(医師又は病院名の印鑑と傷病名) ¥1,080
おむつ使用証明書 ¥1,080
神奈川県公安委員会提出用診断書 ¥1,080
通所リハビリ用診断書 ¥3,240
労災(公務災害)診断書 ¥5,400
病状照会・回答書(1書式につき) ¥5,400
裁判所所定診断書(成年後見人用診断書) ¥10,800
入院見舞金支給申請書 ¥1,080
健診書(事業所に提出するもの) ¥1,080
治癒証明・登校許可証 ¥1,080
死亡 死亡診断書(市区町村提出用) ¥10,800
死亡診断書(上記以外) ¥5,400
  • ※上記以外の診断書については、最も類似した金額を適用致します。
  • ※一定期間を経過しないと作成できないものもあります。
  • ※診断書によって作成時間や金額が異なる場合があります。