OUTPATIENT
診断書・証明書等の申請について
申請について
受付窓口
診断書・証明書等の申請は、1階総合受付にて行っております。
受付時間は以下の通りとなっております。
- 月曜日～金曜日：9時00分～17時00分
- 土曜日：9時00分～12時30分
申請方法
- 申請される場合は、1階総合受付にお声掛け下さい。
- 申請者が確認できるもの（免許証・保険証・マイナンバーカード等）をご提示下さい。
- 申請される方が、患者様本人でない場合は、委任状が必要となります。
- 委任状をお持ちでない場合は、申請できませんので予めご了承下さい。
- ※個人情報保護法により、申請者が患者様本人でない場合は、同居のご家族であっても委任状が必要となります。
- ※委任状は下記よりダウンロードしてお使いください。
受取方法
- 書類をお渡しできるまでに、2週間程度を見込んでおりますが、内容によっては、2週間以上かかる場合もございます。
- 書類申請書（申請者控え）と申請者の確認ができるもの（免許証・保険証・マイナンバーカード等）をご提示下さい。
- ※申請者以外の方には、書類をお渡しできません。
- ※申請者以外の方が、受取に来られる場合は、申請者の委任状と受領者の確認が出来るもの（免許証・保険証・マイナンバーカード等）が必要となります。
文書請求料一覧
診断書料金一覧表
| 項目 | 詳細 | 金額（税込） |
|---|---|---|
| 病院様式 | 入院・通院証明書 | ¥1,100 |
| 当院規格診断書 | ¥5,500 | |
| 英文診断書 | ¥7,700 | |
| インフルエンザ証明書 | ¥1,100 | |
| 領収証明書（期間1年 入院・外来別 1通につき） | ¥1,100 | |
| 保険会社等 | 保険会社等規格診断書/入院証明書 | ¥5,500 |
| 後遺障害診断書（自賠・労災書式含む） | ¥16,500 | |
| 通院証明書（通院日詳細あり） | ¥2,200 | |
| 障害年金関係 | 身体障害者認定診断書 | ¥16,500 |
| 身体障害者装具作成に係る医学的判定意見書 | ¥5,500 | |
| 国民、福祉、厚生年金診断書 | ¥16,500 | |
| 健康保険適応関係 （金額は負担割合による） |
傷病手当金意見書 | ¥100〜¥300 |
| 福祉用具貸与（例外給付）の為の診断書 | ¥250〜¥750 | |
| 介護老人保健施設入所用診断書 | ¥250〜¥750 | |
| 特定疾患関係 | 特定疾患診断書（臨床調査個人票） | ¥5,500 |
| 特定医療費請求書 | ¥1,100 | |
| 自賠責関係 | 警察用診断書/自賠責請求用診断書および明細書 | ¥8,800 |
| 施設入所用（老健以外） | 施設入所用診断書（検査料別） | ¥3,300 |
| その他 | 証明書（医師又は病院名の印鑑のみ） | ¥550 |
| 証明書（医師又は病院名の印鑑と傷病名） | ¥1,100 | |
| おむつ使用証明書 | ¥1,100 | |
| 神奈川県公安委員会提出用診断書 | ¥1,100 | |
| 通所リハビリ用診断書 | ¥3,300 | |
| 労災（公務災害）診断書 | ¥5,500 | |
| 病状照会・回答書（1書式につき） | ¥5,500 | |
| 裁判所所定診断書（成年後見人用診断書） | ¥11,000 | |
| 入院見舞金支給申請書 | ¥1,100 | |
| 健診書（事業所に提出するもの） | ¥1,100 | |
| 治癒証明・登校許可証 | ¥1,100 | |
| 死亡 | 死亡診断書（市区町村提出用） | ¥11,000 |
| 死亡診断書（上記以外） | ¥5,500 |
- ※上記以外の診断書については、最も類似した金額を適用致します。
- ※一定期間を経過しないと作成できないものもあります。
- ※診断書によって作成時間や金額が異なる場合があります。